新なんくる日誌

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便秘

たかが便秘と侮るなかれ

昨日夕方の5時過ぎ，帰り支度をしているところに2週間便秘しているという60歳台の男性が外来受診された．諸検査で大腸閉塞の診断で即日入院となった．

本日大腸内視鏡検査を施行．目的は診断はもとより，経肛門的イレウスチューブ留置であったが，ガイドワイヤー挿入が困難で断念さざるを得なかった．病変はS状結腸下行結腸移行部直上の閉塞性大腸腫瘍であった．臨床的には大腸癌．腹部単純撮影，CT検査では閉塞部より口側の結腸が著明に拡張（便汁やガスで拡張している状態）していた．放置しておくと閉塞性大腸炎を惹起したり，最悪のケースでは穿孔し腹膜炎を起こす可能性が高い．

右側結腸の閉塞であれば経鼻イレウスチューブ留置で減圧できる可能性が期待できるが，今回の様に左側であれば経鼻ではその効果がほとんど期待できない．経肛門的イレウスチューブ留置で減圧できれば待機的一期的に根治術が可能である．

今回の症例は二期的な手術―ハルトマン手術を施行した．病変部を切除＋所属リンパ節（第２群まで）廓清術＋人工肛門造設術である．閉塞部の口側腸管の消炎，浮腫の改善を待って二期的に人工肛門閉鎖術を行う予定となる．

この例からもわかる通り“たかが便秘”と思い込まずに，一度は大腸内視鏡検査（スクリーニング）を施行しておれば例え出来立ての粘膜内癌（早期癌）であったても開腹手術ではなく内視鏡を用いて粘膜切除術あるいは粘膜下層剥離術にて完治できる余地がある．

便秘―たかが便秘と侮るなかれ―　一度は内視鏡検査を！

2009.03.24 Tue l 医学関連 l コメント (55) トラックバック (0) l top

TCS前半の組み立て

現在の環境下での私のTCS前半の組み立てのシェーマ．

Raでは大きくRTして管腔を12時方向
へ移動させUpAngleで超える

RSではLTで管腔を覗き，その手のまま
Ｗｉｔｈｄｒａｗし管腔を右展開に導く

RTでS上りを進む

S-topをWithdrawして
管腔を3～6時に位置させる

RT+DownAngle+WithdrawでS-topを越える

SDJを越えてSF～Cecumは研究会の
挿入法に準じている
またS-topを引きで越えられない症例
では以降研究会の挿入法で進んでいる

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2009.03.22 Sun l 大腸内視鏡関連 l コメント (0) トラックバック (0) l top

確信・・・補足

昨日の記事で環境に合わせて挿入法のアレンジが不可欠だという件があるが，このことはもちろん言外の意味が深いことは言うまでもないと思う．何をあたりまえのことを・・・と思われた方は常に変化のない環境（鎮静剤，鎮痙剤，オピスタン，微温湯浣腸）で検査を施行している幸運な方々であろう．

昨年までの自分はなぜかくもＰｕｓｈで検査完遂できるのか？という命題をもとに，所属する大腸内視鏡挿入法研究会の挿入法に対する分析に没頭していて真実を見失っていた．自分が未熟故に環境の変化に順応できないと思い込んでいた．未熟であることは事実であるが，どうもそう単純なことでは説明できない要素を孕んでいることを次第に気づくようになったが，まだ疑念の段階であった．そんな中で新しく参加したグループのメーリングリストの中に確信を得る記事があったわけである．

このように回りくどい言い様なのは記事に匿名性を持たせるためであるが，自分でももどかしい感があったため多少補足した．

2009.03.21 Sat l 大腸内視鏡関連 l コメント (0) トラックバック (0) l top

確信

私が所属する大腸内視鏡挿入法研究会の支部が福岡にあるが，本部と同様，ビデオカンファレンス形式の会に昨年一度出席した．そのことがあってからだと思うのだが，今月はじめに医局の机の上に福岡支部のメーリングリストへの勧誘の書類が置いてあった．しばらくそのままとしていたが，一昨日管理者の方へFaxにて申し込んでみた（Ｆａｘしてくれとメッセージが添えてあったため）．翌日に病院に直接電話があり（イタズラの類とおもわれたのだろうか？）メーリングリストに登録してもらった．

その会の数々のコメントを拝見させてもらったがそのなかで，ある疑念が確信的になったので書き残す．

ある方は環境の変化に合わせてこれまでの挿入法をアレンジせざるを得なかったという内容のものだった．やはりそうかと思った．

Ｓｅｄａｔｉｏｎなし＋鎮痙剤のみという環境の中での現時点で私が試行している挿入法の選択は間違っていなかったという確信が持てたのだ．

2009.03.20 Fri l 大腸内視鏡関連 l コメント (0) トラックバック (0) l top

充電

去った3月14日は所属する大腸内視鏡挿入法研究会のベテラン医師数名によるライブデモンストレーションが東京で開催され，私も出席した．被験者はすべて会員医師がつとめた．興味深かったのは研究会古参らしき方の挿入法はルーチンで S-topを引きで越えるという事だった．師匠の言うように元々研究会には引き技も多かったということの具現だろうか．その方は「○○法というものは自分は認めていない，我々の□□法の亜流に過ぎない」と断言していた．その方にRSで引くことはないですか？と問うた所，「RSでは引き様がない」との返答だった．RSでも大きくライトターンにて12時方向で越えるわけである．ところが，研究会の教材DVD内で2001年の症例で代表者の方の挿入例であったがRSをレフトで捉えそのままPull backして管腔を右下に移動させてから進むという解説付きの場面があるが，師匠がいう理論と一致している．今回その代表者から「現在はRSで大きくライトターンをかけるのが良さそうだ」という内容の言があったが，その変遷ぶりが窺えた．□□法ではS-topを12時でやや左にPushで越えるわけであるが，S下りの管腔が左左と展開する症例を自分自身もしばしば経験するなかで，その対処法についても注目していたが今回のライブ中でもその症例があり，議論となっていた．そのような症例では左アングル+ライトターンでそのまま突っ切ることが多いと答える検者の方もいた．代表者の方はS-topまで戻って，体外のScopeの右ねじれを解除してから詰まりストレート化してから大きくライトターンで管腔を右右と行くのがいい旨の言あり．これは師匠が言うところの強制的に右展開とする工夫だと思った．先の左アングル+ライトターンで突っ切った場合αループ気味となると推測される．この症例では2回目のS通過が試行されたが，2回目は何とS‐topを引き＋ライトターンで越えていたが，実にすばらしかった．代表者の方は間違いなく引き技も自由自在であることが見てとれた．

翌3月15日は内痔核治療法研究会総会が飯田橋で開催され，私も出席した．懐かしい面々とも再会できた．ALTA治療に焦点を当てた研究会であるが，最もHOTな内容は“LE+ALTA併用療法”についてのものだったように思う．その併用療法には主に2種類ある．①主痔核LE+副痔核ALTA，②外痔核成分LE+内痔核成分ALTAというもの．私が研修した施設では①の方法であった．学問的に②が重要であるとおっしゃる方があり興味深かった．その方の特別講演はALTAの経時的な病理学的変化についてのものだったが，非常に有意義で重要な内容だった．

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2009.03.17 Tue l 徒然日誌 l コメント (0) トラックバック (0) l top

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